认证: 杜正贵 华西医院 乳腺外科
近日,我院乳腺外科杜正贵副教授团队通过手术直播,向全国乳腺外科同道演示了两台非溶脂法腔镜乳房皮下单切及假体重建术。四川大学华西医院乳腺外科杜正贵四川大学华西医院乳腺外科杜正贵四川大学华西医院乳腺外科杜正贵此次直播的两台手术采用吕青、杜正贵教授团队原创的以华西命名的“华西逆序腔镜重建法”,使手术时间从8小时缩短至2小时左右,甚至快于开放重建手术。除时间短外,采用该术式的患者术后创伤小、恢复快,乳房无疤痕,外形美观,临床可行性高。左上图为上海复旦肿瘤医院吴炅院长直播DIEP手术,右上及下图为华西医院杜正贵教授直播腔镜乳房重建手术传统腔镜重建手术需要使用溶脂法,有导致肿瘤播散复发的风险,要么就要使用悬吊法,在使用特殊的器械情况下仍然存在暴露及操作困难,手术切除不足等问题,加上这两种方法所需时间均较长,一般手术时间需要4-5小时甚至更长,因此推广极其困难,无法造福全国女性同胞。在我院乳腺外科吕青主任的引领下,杜正贵副教授创造的非溶脂逆序乳腺癌皮下切除有效地解决了全球接近30年都未破解的难题,通过腋窝孔提前建立气腔,逆序构建假体腔并切除乳腺,同时引入“华西1号孔”,使手术时间一下减少到2小时左右,使病人的创伤明显减少,同时乳房上无疤痕,美学效果很好,可以完美重塑患者的曲线。此外,吕青教授教授及杜正贵教授团队将这种技术引入到自体背阔肌重建上,因此有了华西2号孔的概念,进一步改善了背阔肌重建效果,加快了手术时间。华西逆序腔镜重建法手术在费用不变情况下,手术切口范围小、乳房无瘢痕、并发症发生风险降低;缩短住院时间,减少换药次数,降低患者治疗整体成本;此类手术量增加能够缩短平均住院日,且能够在日间手术施行,提高患者满意度;临床可复制性增加,为乳腺微创技术的进一步发展提供了更多的可能性。我院完成此类手术100余例,并在国际上率先开展在日间完成的腔镜下乳腺重建手术,打破了日间不能做重建手术的传统——目前杜正贵教授已在日间手术中心独立开展腔镜下乳房重建共16例,也即是说全球前16例日间腔镜重建手术均在华西诞生,该技术全球领先,效果良好。
在乳腺的影像学检查中,包括乳腺X线、彩超检查和磁共振检查,其标准诊断报告均注明乳腺改变BI-RADS多少级,很多病人看不懂,甚至有部分病人及家属认为2级、3级就是癌症的2期、3期,引起无谓的恐慌。其实,BI-RADS(Breast imaging reporting and data system)即美国放射学会推荐的“乳腺影像报告和数据系统”,这样的报告更加规范化。其各个分级意义如下:0级:说明检查获得的信息可能不够完整,即目前检查不能全面评价病变,需要进一步其他影像学检查诊断。比如有些病人有体征(如临床扪及肿块或团块、临床未扪及肿块或团块的乳头溢液、不对称性增厚、皮肤及乳头改变等),然而影像学检查却无征象,对这部分病人而言,需要召回,结合其他检查后再评估。I级:未见明显异常。如无肿块、无结构紊乱、无皮肤增厚、无微钙化等。II级:有病变,然而病变为肯定的乳腺良性肿块(如纤维腺瘤、纤维脂肪腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿)、肯定的良性钙化(如环状钙化、边界清楚的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、新月形的沉积性钙化等)。建议定期随访(如每年一次)。包含乳腺假体植入也属于此级。III级:有病变,然而考虑良性疾病可能,但需要缩短随访周期(如3~6个月一次)。必须强调的是,此类并非是不确定的类型,但是对于乳腺影像学检查来说,它的恶性几率小于2%(亦即几乎都是良性的)。如①年龄<40岁的实性椭圆形、边界清、纵横比<1的肿块,良性可能;②多发性复杂囊肿或簇状小囊肿;③瘤样增生结节(属不确定一类)等。BI-RADS 3级病人复查后的评估:年龄在35-39岁的实性肿块初次检查为3级,无家族史,3-6个月复查,①肿块缩小、消失→2级;②肿块无变化,3-6个月再次复查,仍无变化→2级;③肿块增大,向恶性征象变化→4级(活检)IV级:有异常,不能完全排除恶性病变可能,需要活检明确(★针吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检等)。此级恶性比例3%-94%。如:①不符合全部超声声像的纤维腺瘤和其他良性病变(良恶性鉴别表中恶性表现1-3项);② 40岁以上超声良性征象的实性肿块病变,此病变可能无特征性乳腺癌形态,但属高发年龄,有恶性的可能性。IVa级:用来表述需要介入处理但恶性度较低的病变。其病理报告大多都不是恶性的,在良性的活检或细胞学检查结果后常规随访6月是合适的。此类包括一些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块,如影像学提示纤维腺瘤、可扪及的复杂性囊肿或可疑脓肿。IVb级:此类包括中等恶性度的病变(intermediatesuspicionofmalignancy)。放射诊断和病理结果的相关性接近一致。在此情形下,良性随访取决于这种一致性。若影像学检查和穿刺活检结果不一致,则需要切除活检。IVc级:此类为中等稍强恶性度的病变(moderateconcern),虽不具备象5类那样的典型恶性特点,但此类病理结果大多是恶性的。此类包括边界不清、不规则形的实体性肿块或者新出现的微细的多形性成簇钙化。V级:高度怀疑为恶性病变(几乎认定为恶性疾病),需要手术切除活检,具有95%以上的恶性可能性。如影像学中带毛刺不规则形密度增高的肿块、段或线样分布的细条状钙化,或者不规则形带毛刺的肿块且其伴随不规则形和多形性钙化,超声中蟹足样改变,恶性晕征等是归于5类。VI级:已经由病理证实为恶性病变。当然,上述只是从影像学中判断乳腺疾病的程度,具体情况应当结合临床医师的判断来综合分析。
7.1 浸润性乳腺癌保乳治疗的外科技术7.1.1 开展保乳治疗的必要条件 ⑴ 开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件以及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切合作(上述各科也可以分
乳腺癌筛查指南1.1 乳腺癌筛查的定义、目的以及分类 ⑴ 肿瘤筛查,或称作普查,是针对无症状人群的一种防癌措施,而针对有症状人群的医学检查称作诊断。 ⑵ 乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施,对无症状妇女开展筛查,以期早期发现、早期诊断以及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。 ⑶ 筛查分为机会性筛查(opportunistic screening)和群体筛查(mass screening)。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查;群体筛查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺检查。1.2 妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄 ⑴ 机会性筛查一般建议40岁开始,但对于一些乳腺癌高危人群(附录Ⅰ)可将筛查起始年龄提前到20岁。 ⑵ 群体筛查国内暂无推荐年龄,国际上推荐40~50岁开始,目前国内开展的群体筛查采用的年龄均属于研究或探索性质,缺乏严格随机对照研究的不同年龄成本效益分析数据。1.3 用于乳腺癌筛查的措施1.3.1 乳腺X线检查 ⑴ 乳腺X线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可。 ⑵ 建议每侧乳房常规应摄2个体位,即头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位。 ⑶ 乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。 ⑷ 乳腺X线筛查对40岁以上亚洲妇女准确性高;但乳腺X线对年轻致密乳腺组织穿透力差,故一般不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。 ⑸ 常规乳腺X线检查的射线剂量低,不会危害妇女健康,但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线检查。1.3.2 乳腺临床体检 ⑴ 乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法效果不肯定,尚无证据显示该方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。 ⑵ 一般建议将体检作为乳腺癌筛查的联合检查措施,可能弥补乳腺X线筛查的遗漏。1.3.3 乳腺自我检查 ⑴ 乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。 ⑵ 由于可以提高妇女的防癌意识,故仍鼓励基层医务工作者向妇女传授每月1次乳腺自我检查的方法,建议绝经前妇女应选择月经来潮后7~14 d进行。1.3.4 乳腺超声检查 可以作为乳腺X线筛查的联合检查措施或乳腺X线筛查结果为美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)0类者的补充检查措施。鉴于中国人乳腺癌发病高峰较靠前,绝经前患者比例高,乳腺相对致密,超声可作为乳腺筛查的辅助手段。1.3.5 乳腺磁共振(MRI)检查 ⑴ MRI检查可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。 ⑵ 对设备要求高,价格昂贵,检查费时, 需静脉注射增强剂。 ⑶ 可与乳腺X线联合用于某些乳腺癌高危人群的乳腺癌筛查。1.3.6 其他检查 目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗、血氧检测等检查作为乳腺癌筛查方法。1.4 一般人群妇女乳腺癌筛查指南1.4.1 20~39岁 不推荐对非高危人群进行乳腺筛查。1.4.2 40~49岁 ⑴ 适合机会性筛查。 ⑵ 每年1次乳腺X线检查。 ⑶ 推荐与临床体检联合。 ⑷ 对致密型乳腺(腺体为c型或d型)推荐与B 超检查联合。1.4.3 50~69岁 ⑴ 适合机会性筛查和人群普查。 ⑵ 每1~2年1次乳腺X线检查。 ⑶ 推荐与临床体检联合。 ⑷ 对致密型乳腺推荐与B超检查联合。1.4.4 70岁或以上 ⑴ 适合机会性筛查。 ⑵ 每2年1次乳腺X线检查。 ⑶ 推荐与临床体检联合。 ⑷ 对致密型乳腺推荐与B超检查联合。1.5 乳腺癌高危人群筛查意见 建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(20~40岁),筛查间期推荐每年1次,筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、彩超和乳腺X线检查之外,还可以应用MRI等新的影像学 手段。1.6 乳腺癌高危人群的定义 ⑴ 有明显的乳腺癌遗传倾向者(附录Ⅰ)。 ⑵ 既往有乳腺导管或小叶中、重度不典型 增生或小叶原位癌(lobular carcinoma in situ, LCIS)患者。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版) ⑶ 既往行胸部放疗。附录Ⅰ 遗传性高危人群 遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征基因检测标准a, b ⑴ 具有血缘关系的亲属中有BRCA1/BRCA2 基因突变的携带者。 ⑵ 符合以下1个或多个条件的乳腺癌患 者c:① 发病年龄小于等于45岁;② 发病年龄小于等于50岁并且有1个具有血缘关系的 近亲d也为发病年龄小于等于50岁的乳腺癌患者和(或)1个或1个以上的近亲为任何年龄的卵巢上皮癌/输卵管癌/原发性腹膜癌患者;③ 单个个体患2个原发性乳腺癌e,并且首次发病年龄小于等于50岁;④ 发病年龄不限,同时2个或2个以上具有血缘关系的近亲患有任何发病年龄的乳腺癌和(或)卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌;⑤ 具有血缘关系的男性近亲患有乳腺癌;⑥ 合并有卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌的既往史。 ⑶ 卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌患者。 ⑷ 男性乳腺癌患者。 ⑸ 具有以下家族史:① 具有血缘关系的一级或二级亲属中符合以上任何条件;② 具有血缘关系的三级亲属中有2个或2个以上乳腺癌患者(至少有1个发病年龄小于等于50岁)和(或)卵巢上皮癌/输卵管癌/原发性腹膜癌患者。注:a.符合1个或多个条件提示可能为遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征, 有必要进行专业性评估。当审查患者的家族史时,父系和母系亲属的患癌情况应该分开考虑。早发性乳腺癌和(或)任何年龄的卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌提示可能为遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征,在一些遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征的家系中,还包括前列腺癌、胰腺癌、胃癌和黑素瘤。b.其他考虑因素:家族史有限的个体,例如女性一级或二级亲属小于2个,或者女性亲属的年龄大于45岁,在这种情况下携带突变的可能性往往会被低估。对发病年龄小于等于40岁的三阴性乳腺癌患者应考虑进行BRCA1/2基因突变的检测。c.乳腺癌包括浸润性癌和导管内癌。d.近亲是指一级、二级和三级亲属。e.2个原发性乳腺癌包括双侧乳腺癌或者同侧乳腺的2个或多个明确的不同来源的原发性乳腺癌。
在全世界任何一个医疗中心,都面临一个问题,就是有乳腺癌患者要求在手术时一并切除对侧的正常乳房(医学上称为预防性切除),然而在医生手里,他们也存在很大的疑惑,因为他们不知道预防性切除是否降低了患者的患癌风险,也不知道预预防性切除是否提高了患者的生存状况,于是,在患者的强烈要求下,预防性切除就这样在全世界的各个乳腺中心进行着,虽然不多,然而它确实发生了。尤其在2013年,安吉里拉朱莉切除了自己的双乳以预防乳腺癌的发生,引发了全世界关于预防性切除的热烈讨论。尽管目前对单侧乳腺癌患者是否该进行对侧预防性乳房切除术还存在诸多争议,但临床上接受对侧预防性乳房切除术治疗的病例仍然在不断增多,相关的研究也屡见报道,然而各个结果却不尽相同,莫衷一是! 因此,来自美国Barnes-Jewish 医院Alvin J. Siteman癌症中心及华盛顿大学医学院研究人员Julie A. Margenthaler博士对现有关单侧乳腺癌患者接受对侧预防性乳房切除术治疗的文献进行了一项 Meta 分析,旨在评价单侧乳腺癌患者接受对侧预防性乳房切除术后是否能提高患者生存率,降低对侧乳腺癌发生率及患侧乳腺癌的复发率。该研究为第一个用来评估单侧乳腺癌患者对侧预防性乳房切除术后预后结果的荟萃分析,研究结果发表在2014年6月份的美国《Ann Surg》杂志上。研究人员通过检索5个数据库,共收集了在2012年3月前发表的14项相关研究,这些研究设计严密,质量较高。经分析后,作者发现:与未接受对侧预防性乳房切除术患者相比,接受了对侧预防性乳房切除术的患者总体上具有更高的生存率(OS,RR = 1.09)和更低的乳腺癌病死率(BCM,RR=0.69),但异时性对侧乳腺癌的发生率并没有明显降低;有患乳腺癌家族史或者携带 BRCA 基因突变的患者,在接受对侧预防性乳房切除术后,发生异时性乳腺癌的相对危险度和绝对危险度都明显降低,但总体生存率和乳腺癌病死率并没有明显差异。 上述研究结果表明,乳腺癌高位人群(有乳腺癌家族史和携带 BRCA 基因的患者),接受对侧预防性乳房切除术可显著降低异时性乳腺癌的发生率,但是并不能提高这类患者的生存率,简言之即是对这类高位病人,本次手术一起预防性切除和等到对侧发病后再切除,两者的生存时间一致,所不同的是等发病后再做手术时有可能增加治疗程序(需要第二次手术、化疗、放疗、内分泌治疗等),而这次一并预防性切除又有可能导致过度治疗(因为虽然为高危人群,也不代表对侧都会患癌)。分析还发现在普通人群中,与未接受对侧预防性乳房切除术患者相比,接受对侧预防性乳房切除术患者预后效果较好这一结论不能证明在普通人群中进行对侧预防性乳房切除术并不能降低异时性乳腺癌的发生。 所以,研究人员得出结论,在高危人群中,对侧预防性乳房切除术与对侧乳腺癌异时性风险减少相关,但不能改善具有较高家庭 / 遗传风险患者生存,故若患者证实为高危人群(行基因检测发现BRAC1和BRAC2突变),可考虑行对侧预防切除以简化将来发病后的治疗程序,但不代表必须切除,因为切除了也不改善生存时间。对于家庭 / 遗传风险未知的单侧乳腺癌患者不建议接受对侧预防性乳房切除术治疗。